李某某,女,53岁,河北省高阳市人。于20年前因怀孕生小孩,当时住平房,房子刚建好,潮湿又漏雨,住了四年,后来引起全身小关节疼痛,经当地治疗一月余好转。3年前50岁时停经,加上感冒,双腕、双肘、双趾、双踝、双膝关节又开始疼痛、肿胀。在当地治疗效果不佳,而且疼痛逐渐加重,于07年在北京某医院检查,诊断为“类风湿关节炎”,给以“通痹壮骨胶囊、通络活络胶囊”,开始效果还可以,服此两种药一年余,近来效果不明显,日前双腕关节屈伸受限,左肘关节不能屈伸,关节强直变形,左手抬举困难,不能梳头,双膝关节呈Ⅱ°肿胀,下蹲困难,可半蹲,听人介绍,来我院介绍。
查体:双腕关节肿胀,活动受限,压痛明显,左肘关节不能伸直,呈90°强直变形,抬举困难,不能梳头,双膝关节呈Ⅱ°肿胀,双膝下蹲困难,可半蹲,关节压痛明显。脉象:弦脉沉细; 舌象:舌质红,苔薄黄。
化验:风湿:RF >80lu/ml CRP>12ug/ml ESR 80mm/h ASO >800LU/ML
诊断:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症(类风湿关节炎)。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午中草药或蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
静滴注射用青霉素钠800万u,脉络宁20ml,一周。
处方:黄芪20g 生熟地各15g 葛根18g 杜仲15g 桑寄生15g
羌独活各15g 秦艽15g 透骨草18g 舒筋草18g 制川乌9g
胆南星6g 白芍15g 茯苓皮15g 防风15g 元胡15g 鸡血藤15g
川牛膝15g 五加皮15g 知母12g 蜈蚣2条 川芎12g
16剂,2日1剂,水煎服。
二诊:3个月后复诊,病情平稳,症状基本恢复,可胜任一般家务,双腕略可上下移动,左肘伸30°屈90°,双膝关节可半蹲位,化验:RF >20lu/ml CRP>6ug/ml ESR 46mm/h,继续用药半年。
三诊:半年后复诊,病情平稳, 目前左肘有轻微疼痛,但可梳头,双膝能下蹲,化验结果接近正常,继服蚂蚁丸(2号晨2丸,2号晚两丸),巩固治疗半年,停药半年回访,未复发。