王XXX 男,25岁,内蒙古包头市人。于2009年冬季,无明显诱因背部、腰部开始出现疼痛,当时并未在意,后来疼痛逐渐加重,曾在本地包头某医院检查,也未明确诊断,给予一些药物治疗,效果不明显,于2010年又在北京某医院检查,拍X线片,化验HLA-B27阳性,诊断“强直性脊柱炎”,给予中草药及西药内服,效果不明显。近来躺平困难,经多家医院治疗无效,于2011年3月来我院治疗。
查体:患者上身前屈呈强直状态,躺平时胸椎疼痛,头不能着床,患者下蹲困难,双“4”字交叉试验强阳性,骨盆分离试验强阳性,胸椎及腰骶、骶髋关节部位均有压痛胸廓扩张受限<2.5ML,颈椎屈伸尚可。脉象:玄脉沉弦;舌象:舌质红,苔黄。
化验:风湿: CRP 12ug/ml ESR 56mm/h HLA-B27阳性
诊断:肾脾两虚,寒湿阻督型痹症(强直性脊柱炎)。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午中草药或蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
处方:葛根8g 黄芩10g 青风藤12g 生地黄10g 栀子6g 柴胡8g 陈皮12g 苍白术各10g 赤芍10g 知母8g 细辛5g 蜈蚣1条 元胡10g 僵蚕6g 舒筋草12g 制川乌6g 制乳没各3g 胆南星6g
15剂,2日1剂,水煎服。
二诊:2个月后,呼吸困难减轻,平卧时腰部仍有疼痛感,头部着床困难,继给予蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)治疗。服用半年后,腰背部疼痛好转,停药,*近回访未复发。