陈XXX 男,14岁,广东省廉江市人。于2009年6月份无明显诱因左膝关节出现疼痛,继之肿胀、发热、屈伸受限;继之右膝关节也肿胀冷痛,发热时体温高达39℃,无明显规律。8月24日就诊于广东省某医院关节外科病区,住院16天,并于2009年9月1日做左膝关节镜检查+滑膜消融切除术。出院后左膝关节冷痛加重,并且右膝关节也开始肿胀冷痛,现双膝关节下蹲困难,内服"尼美舒利片及布洛芬缓释胶囊"效果不明显。于2009年9月来我院就诊。
查体:双下肢下蹲困难,左膝关节呈屈曲130°-140°左右,伸直困难,关节肿胀,压痛阳性;右膝关节浮髋试验阳性,压痛阳性,腰骶部压痛阳性,骨盆分离试验阳性。“4”字交叉试验阳性。脉象:玄脉细数;舌象:舌质红,苔薄白,舌体大有齿印。
化验: CRP≥12ug/ml ESR 132mm/h
X线片示:双侧骶髋关节模糊,间隙变窄,部分呈虫蚀样改变。左膝关节间隙变窄。
诊断:肾脾两虚,寒湿阻督型痹症。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午中药(见处方)或蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
处方:独活15g 桑寄生15g 川牛膝15g 杜仲15g 海风藤10g 络石藤10g 乌梢蛇6g 僵蚕6g 蜂房6g 秦艽15g 透骨草15g 舒筋草15g 赤芍12g 制川乌6g 骨碎补10g 知母10g 防己12g 五加皮12g 狗脊10g 海桐皮12g 玄木瓜12g 黄柏9g 龙胆草9g 追地风12g 柴胡10g 生地黄12g 元胡12g 蜈蚣2条 地龙6g 全蝎6g
10剂,2日1剂,水煎服。
二诊:服用3个月,病情明显减轻,左膝关节屈伸140°-150°左右,右膝关节浮髋试验弱阳性,腰骶部压痛减轻。化验ESR 43mm/h。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
三诊:服药3个月复查,关节肿胀疼痛消失,能慢步行走,已恢复上学。