李某,女,23岁,山西省高平市人。于2000年无明显诱因,右髋关节出现疼痛,在当地用中草药内服治疗而缓解,时间不长又出现感冒,继双手晨起僵硬,肿胀,疼痛,逐渐又发展为双腕、双肘、肩、颈椎、踝、足趾关节疼痛,肿胀明显,在长治某医院治疗,服中西药“强的松”、“雷公藤”治疗一年,关节肿胀疼痛减轻,但在气候变化,遇寒冷时关节加重疼痛肿胀。05年双膝关节出现疼痛,肿胀,服用中西药物肿胀疼痛,不能完全缓解,时重时轻,于08年4月份因患感冒,双膝关节疼痛,肿胀加重,双腕关节伸屈困难,不能站立,不能行走,在当地某医院内服中药双氯灭痛等药物治疗,不见好转,饮食尚可,近来因关节疼痛,晚上睡眠欠佳,于2008年5月来我院就诊。
查体:双手及双腕关节呈漫肿,右手握拳困难,右手腕屈伸受限,双肘屈尚可,伸在160°左右,局部压痛明显,双肩关节抬举尚可,无明显变形,双足趾、拇趾变形无压痛、双膝关节呈Ⅱ°肿胀,压痛明显,屈伸均受限,不能站立,不能行走,双膝压痛明显,双踝关节肿胀,压痛明显。脉象:脉沉细弱;舌象:舌质红,苔薄白。
化验:风湿:RF >320lu/ml CRP >24ug/ml ESR 108mm/h ASO >200LU/ML 血常规:WBC 16.8×109/L Gran 74.9%
X线片:双膝关节间隙变窄,双手掌指、近指关节变窄,双腕关节间隙模糊。
诊断:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症(类风湿关节炎)。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午中草药或蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)
静滴注射用头孢唑啉钠5g,香丹注射液20ml,能量合剂,一日一次,共10天。
处方:黄芪25g 葛根20g 青风藤18g 制川乌9g 元胡15g
防己15g 海桐皮15g 川牛膝15g 黄精15g 透骨草15g
舒筋草15g 山药15g 丹参15g 鸡血藤15g 生熟地各15g
杜仲15g 神曲15g 陈皮12g 车前子15g 羌独活各15g
秦艽15g
10剂,2日1剂,水煎服。
二诊:三个月后,双手、双腕关节肿胀消退,双膝关节仍呈Ⅰ°肿胀,能短距离慢步行走,化验:RF >160lu/ml CRP >12ug/ml ESR 25mm/h。继续服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)六个月。
三诊:六个月后复查,化验指标正常,能慢步行走,能从事家务劳动。又给予 蚂蚁丸(2号晨2丸,2号晚两丸),巩固治疗半年,停药,随访一年半,病人病情基本稳定。