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山西原平类风湿、强直性脊柱炎医案·日记

发布日期:20-12-20  点击次数:[]  来源:山西晋康风湿病医院
/日,甲氨蝶呤片10mg/周继续;输注抗生素、活血药7~10天;

  2015年1月26日,患者目前可不拄拐走路,病情平稳。患者诉服用甲氨蝶呤后有不适,改为5mg/周服用,余未做改变;

  2015年3月9日电话复诊,目前可以自己梳头、洗脸,穿衣服尚有困难,可自行上厕所,可离拐行走50~100m,双肩隐有疼痛;继续服药治疗;

  2015年4月13日,化验:CCP 36.8 IU/mL;ESR 86 mm/h;hCRP 161.84 mg/L;ASO 328.10 IU/mL;RF 160 IU/mL;WBC 8.4×10^9/L;MCH 28.1 pg;RBC 3.1×10^12/L;HGB 87.0 g/L;HCT 27.70 %;MCV 89.8 fL;PLT 232×10^9/L;PCT 0.215 %;MPV 9.3 fL;淋巴细胞比率12.6 %;中性细胞数 7.1×10^9/L;中性细胞比率 84.3 %;中值细胞数 0.2×10^9/L;患者疼痛不明显,双手仍有畸形,双肘仍未能完全伸直,嘱其功能康复锻炼;继续服药治疗;

  2020年11月2日随访,病情平稳,基本无不适,可以料理家务,偶有点不适稍服药即正常。大夫嘱其注意避免受凉,防止劳累,感冒等及时治疗。

  12.刘*利 女 36岁 原平市新原乡磨头村

  152****2328

  患者于2012年9月行双腕、双足滑膜瘤、肿物(先天性随年龄增长而增大)切除术后,出现腰、背、颈椎疼痛,拔罐后有所好转,之后3年每逢春夏季节交替,双手指关节、双腕关节、双足趾关节肿胀、疼痛,膝关节肿胀,注射两支封闭针后有好转。2015年4月3日就诊于山大二院,化验结果均为阴性,但患者持续性怕风、怕冷,眼干,腰部困,口腔溃疡,遇阴天、雨天关节僵硬、不适,喜热。在当地诊所口服中草药40副,效果有限。后经本村痊愈患者介绍得知山西晋康风湿病医院治疗效果不错,遂于2015年7月27日前来就诊。

  既往史:2010年胆结石、胆囊炎;2012年行双侧腕部肿物、双侧足部肿物切除术;

  化验单:ESR 32 mm/h;hCRP 0.5 mg/L;ASO 42.38 IU/mL;RF 3.0 IU/mL;CCP 5.0 IU/mL;

  中医检查:六脉沉细 舌象:舌质淡、苔黄腻;

  中医辩证:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症;

  西医诊断:类风湿关节炎(未分化型);

  我院给予蚂蚁通痹丸及中草药,连续服用4个疗程;

  2016年3月6日复查,左手食指、中指、腕背部轻微肿胀,右脚次趾关节增粗、肿大,六脉沉细,舌质红、苔黄;早晚蚂蚁丸各2丸,中午中草药煎服;

  2016年12月6日,化验:ESR 13 mm/h;hCRP 0.53 mg/dL;ASO 30.0 IU/mL;RF 3.8 IU/mL;CCP 5.0 IU/mL;MPV 8.1 fL;身体状况良好,无症状,左腕背侧有隆起,给予蚂蚁通痹胶囊早晚各4粒、中午中草药,口服;

  2017年5月29日,经该患者介绍来医院看诊的朋友叙,病情平稳,顺便帮刘女士带药巩固疗效;

  2018年12月4日,化验单:ESR 6 mm/h;hCRP 0.5 mg/L;ASO 31.0 IU/mL;RF 3.7 IU/mL;WBC 12.1×10^9/L;中性细胞数9.1×10^9/L;

  2020年11月3日随访,患者情绪激昂,“身体好多了,也不畏冷了,关节也不怎么疼痛了,药也不吃2年了,自己也在家做些保健理疗,挺好的,谢谢大夫回访。”

  13.申*芳 女 48岁 原平市王家庄乡

  139****9864

  患者于2014年3月无明显诱因出现右手大拇指肿胀,继而累及双膝、双腕、双肘关节,多关节肿胀、疼痛,就诊于山大二院,诊断为类风湿关节炎,给予住院10天治疗,给予甲泼泥龙20mg1次/日、羟氯喹200mg 2次/日、吗替麦考酚酯250mg 1次/日、白芍总苷胶囊600mg 3次/日及甲钴胺、维D钙咀嚼片、骨化三醇,口服,病情好转出院;之后时有肿胀,病情仍不甚稳定,遂于2015年1月12日来我院就诊,来诊时双肘关节疼痛(左侧重)、双膝关节疼痛(右侧重)、双足跟疼痛、口干、面部皮肤痤疮,尚服用曹清华 9粒/日;

  既往史:间质性肺炎、巨幼细胞贫血、慢性乙型病毒性肝炎;

  过敏史:青霉素;

  X线片:骨片示骨质疏松;

  CT片:骶髂关节间隙硬化

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